Advies voor overstappen naar orale therapie bij een ongecompliceerde, acute hematogene osteomyelitis.

Na 72 uur i.v. antibiotica kliniek herbeoordelen en laboratoriumonderzoek herhalen. Bij goede kliniek (afname zwelling, erytheem en pijn, afwezigheid koorts) en lage infectieparameters (BSE, CRP) over op orale antibiotica. Bij onvoldoende klinische verbetering en/of onvoldoende dalen van infectieparameters nog 48 uur toevoegen aan intraveneuze behandeling. Dan opnieuw alle factoren beoordelen.

Intraveneuze behandelduur 3 tot 7 dagen, totale behandelduur 4 tot 6 weken.

Bij een sterke verdenking op S. aureus als mogelijke verwekker kan ook op de leeftijd van 4 weken-4 jaar flucloxacilline als empirische therapie worden overwogen (echter dan geen dekking Kingella kingae).

Mogelijke keuzes voor orale therapie zijn clindamycine, amoxicilline-clavulaanzuur, cotrimoxazol en flucloxacilline afhankelijk van resistentiepatroon van verwekker. Bij kinderen onder de leeftijd van 4 jaar heeft amoxicilline-clavulaanzuur de voorkeur i.v.m. Kingella kingae als mogelijke/frequent voorkomende verwekker (de Kingella kingae is in ongeveer 40% van de gevallen resistent voor clindamycine!). Orale amoxicilline-clavulaanzuur hoger doseren voor de orale uitbehandeling van osteomyelitis (80/10 mg/kg/d). Bij kinderen ouder dan 4 jaar heeft flucloxacilline de voorkeur indien orale tabletten kunnen worden ingenomen.

Bij aanwezigheid van lichaamsvreemd materiaal advies vragen aan een kinderarts-infectioloog of medisch microbioloog. 

Een langere (intraveneuze) therapieduur kan aangewezen zijn bij: neonaten, kinderen met relevante comorbiditeit (zoals immuundeficiëntie, (functionele) asplenie), bij aanwezigheid van kunstmateriaal, bij ernstige en/of multifocale ziekte, bij ongebruikelijke of zeer resistente verwekkers.

Microbiologisch onderzoek

Bij het afnemen van materiaal voor microbiologisch onderzoek moet worden nagedacht over de meest voorkomende verwekkers. Aangezien deze per leeftijdsgroep verschillend (kunnen) zijn, wordt aangeraden het microbiologisch onderzoek hierop aan te passen. Het is belangrijk te realiseren dat Kingella kingae op een regulier solide kweekmedium niet goed groeit. Kingella kingae groeit beter in een vloeibaar medium, zoals de aerobe kweekflesjes die voor een bloedkweek gebruikt worden. Een PCR heeft een nog hogere sensitiviteit, maar zal geen resistentiepatroon geven (echter wordt er in Europa nog weinig resistentie gezien bij de Kingella kingae, met uitzondering van de eerdergenoemde resistentie voor clindamycine).

Advies:

• Neem bij ieder kind met koorts en verdenking osteo-articulaire infectie een set bloedkweken af (afhankelijk van de leeftijd 1 aerobe kweekfles en 1 anaerobe kweekfles, of 1 pediatrische kweekfles).
• Overleg met de kinderorthopedie of er synoviaal vocht, subperiostaal pus of een botbiopt afgenomen kan worden. Verzend het materiaal in een steriele container naar de medische microbiologie voor:

1. Reguliere kweek op vast medium.
2. Kweek in aerobe bloedkweek flesje.
3. Bij kinderen < 5 jaar oud tevens PCR op Kingella kingae.

Denk bij een specifiek verhaal (bijv. een tekenbeet of sikkelcelanemie in de voorgeschiedenis) ook aan de minder voorkomende verwekkers. Denk bij seksueel actieve adolescenten ook aan Neisseria gonorroeae.